Rheumatoid arthritis treatment nsaids
Share Link
Belgyógyászati Klinika, Budapest Correspondence: herszenyi. However, their use is associated with mucosal injury of gastrointestinal tract, including the development of peptic ulcer disease and its complications. During the effective prevention of NSAIDs induced side effects and complications both gastrointestinal and cardiovascular risks should be taken into account.
There are no up-to-date Hungarian guidelines or recommendations regarding the effective gastroprotection. This paper aims to develop statements and guidance devoted to these specific issues through a review of current evidence by a multidisciplinary group of experts from the field of gastroenterology and rheumatology.
Az NSAID-szerek alkalmazása azonban a tápcsatorna nyálkahártyájának károsodásával, beleértve peptikusfekély-betegség képződésével és szövődményeinek kialakulásával járhat.
A mellékhatások és szövődmények megelőzése során a gasztrointesztinális kockázati tényezők mellett elsősorban a kardiovaszkuláris kockázatot is figyelembe kell venni. A hatékony gasztroprotekciót illetően jelenleg nem áll rendelkezésre naprakész hazai útmutató vagy ajánlás. A közlemény a legújabb evidenciák tükrében, gasztroenterológus és reumatológus szakértők multidiszciplináris konszenzusa alapján összefoglalja az NSAID-kezeléssel kapcsolatos legfontosabb útmutatásokat.
Bevezetés A mozgásszervi betegségek fájdalommal járnak, jelentősen rontják az életminőséget. A reumatológiai kórképek közül leginkább a degeneratív betegségek osteoarthrosis, spondylosis, discopathia valamint a gyulladásos kórképek rheumatoid arthritis, kámfor olaj térdkezeléshez, köszvény igényelnek hatékony fájdalomcsillapítást 1.
A nemszteroid gyulladáscsökkentők NSAID-szerek a fenti reumatológiai kórképekben hatásosan csökkentik a gyulladást, csillapítják a fájdalmat, enyhítik az ízületi merevséget, duzzanatot, csökkentik a mozgáskorlátozottságot, elősegítik az ízületi funkciók fenntartását, összességében jelentősen javítják az életminőséget. Az NSAID-szerek nem megfelelő alkalmazása azonban számottevő morbiditással-mortalitással jár, jelentős gazdasági terhet ró az egészségügyi ellátásra 2—5.
A fájdalomcsillapítás tekintetében az elmúlt években több nemzetközi ajánlás, útmutató született, amelyek nyomatékosan hangsúlyozzák a lehetséges mellékhatások és a biztonságosság kérdését 7—9.
Az NSAID-szerek által kiváltott mellékhatások közül kiemelkedő a gasztrointesztinális GI toxicitás, de gyakoriak a rheumatoid arthritis treatment nsaids, a hepatikus, a csontvelő-mellékhatások, továbbá az immunológiai reakciók és izületi gyulladásra gyógyteák bőreltérések, valamint a központi idegrendszeri szövődmények is.
Az utóbbi években a kardiovaszkuláris CV mellékhatások is előtérbe kerültek. Az NSAID-szerek által okozott mellékhatások különösen időskorban és társbetegségek jelenlétében számottevők 10— A felső GI nyálkahártya-károsodás spektruma a submucosus pettechiális vérzésektől, a felszínes eróziókon át fekélyekig terjedhet, de akár súlyos, életet veszélyeztető fekélyszövődmények vérzés, perforáció is felléphetnek.
A fekélyek jelentős része un. A szövődmények morbiditása és mortalitása azonban számottevő. Az összes tápcsatornai vérzés kb. NSAID-szedő fekélybetegekben ször gyakoribb a vérzés és nő a perforáció kockázata is. Az NSAID-szerek szedése esetén alsó GI-szövődményekkel is számolni kell: a vékonybélben és a vastagbélben fekélyeket, perforációt, vérzést, szűkületet idézhetnek elő, továbbá hasmenés, colitis, fehérjevesztés, vérszegénység is felléphet.
A vastagbél-diverticulumok szövődményeinek vérzés, perforáció hátterében is gyakran NSAID-szedés húzódik meg 2. Emiatt a hazai gasztroenterológus és reumatológus szakmavezető szakértőinek bevonásával Az NSAID-kezeléssel kapcsolatosan a legújabb evidenciák figyelembevételével összefoglaljuk a multidiszciplináris konszenzus legfontosabb megállapításait-útmutatásait. Az alacsony-átlagos kockázati betegcsoportba azok a 65 év alatti, aszpirint, vagy trombocitaaggregáció-gátló TAGantitrombotikus szert nem rheumatoid arthritis treatment nsaids betegek tartoznak, akiknek a kórtörténetében nem szerepel fekélybetegség vagy rheumatoid arthritis treatment nsaids érdemi tápcsatornai esemény.
A szív-ér rendszeri betegségekben rutinszerűen alkalmazott kockázatfelmérés analógiájára jelenleg még nem áll rendelkezésre olyan validált GI-kockázatfelmérő kalkulátor, amely révén egyértelműen meg tudnánk határozni a NSAID-asszociált gastropathia abszolút kockázatát 25, Az alacsony átlagos GI-kockázatú csoportba olyan betegek tartoznak, akiknek nincs kockázati tényezője.
A nemrég lezajlott szövődményes fekélybetegek különösen nagy kockázatnak vannak kitéve, akiknél, ha csak egy mód van rá, lehetőség szerint kerülni kell az NSAID-kezelést, alternatív fájdalomcsillapításra kell törekedni.
Ha a gyulladásgátlás mégsem kerülhető meg, akkor azt csupán a legnagyobb gondosság mellett, a lehető legrövidebb ideig és maximális gyomorvédelem gasztroprotekció mellett szabad alkalmazni.
Az anamnézisben szereplő fekélybetegség esetében függetlenül attól, hogy fellépett-e bármikor szövődményaz egyidejű kisdózisú aszpirin ASATAG, antikoaguláns, kortikoszteroid-kezelés vagy az egyidejűleg kettőnél több fennálló kockázati tényező esetében az adott beteg szintén az igen nagy GI-kockázatú csoportba tartozik. Ebben az esetben is maximális gyomorvédelemre gasztroprotekcióra kell törekedni.
A kockázati tényezők nélküli betegek alacsony GI-kockázati csoport esetében nincs szükség rutinszerű gasztroprotekcióra A szövődmények megelőzése céljából a legfontosabb szempontokat 5. A gyakorlatban a gasztroprotekcó céljából a prosztaglandinanalóg misoprostol, a szelektív COXgátlók coxibok és a hatékony savszekréció-gátlók alkalmazása jön szóba. A gasztroprekció egyéb lehetséges módozatai nitrogéndonor-NSAID, egyidejű ciklooxigenáz- és leukotrién-gátlás, laktoferrin kísérletes stádiumban vannak, vagy klinikailag nem váltak be 6.
A coxibok összességében kb. Fontos azonban hangsúlyozni, hogy a CV-profilaxis céljából alkalmazott egyidejű aszpirin ASA -szedés esetén a coxibok kedvező GI-profilja már nem érvényesül: egyidejű ASA- és coxibszedés mellett azonos arányú fekélyes szövődménnyel kell számolni, mint a hagyományos, nem-szelektív NSAID-szerek esetében 30, 31— A gasztroprotekció legelterjedtebb módja a hatékony savszekréció-gátlás. A már kialakult eltérések fekélyek, eróziók esetén az első teendőnk az NSAID szedésének felfüggesztése vagy legalábbis a szer dózisának csökkentése.
E téren is a leghatékonyabbak a PPI-szerek, a H2RA-szerek lassabban és kisebb arányban gyógyítják a már kialakult fekélyeket 35, Számos metaanalízis igazolta, hogy a PPI-gasztroprotekció hatékonyabban megelőzi az endoszkóposan igazolt fekélyek, a tüneteket okozó fekélyek és a felső GI-szövődmények elsősorban a felső tápcsatornai vérzés előfordulását, mint a H2RA vagy a misoprostol.
Az is igazolódott, hogy a már fellépő felső GI-vérzés esetén a PPI hatékonyabban csökkenti a transzfúziós igényt és az újravérzés kockázatát, mint a H2RA 29, A fentiek alapján megállapítható, hogy a PPI-szerek minden vonatkozásban hatásosabb gasztroprotektív szerek, mint a Rheumatoid arthritis treatment nsaids. Folyamatos H2RA-szedés esetén ráadásul a tachyphylaxia jelenségével is számolni lehet, amely hatáscsökkenést eredményezhet Több vizsgálat rheumatoid arthritis treatment nsaids értelmében a leghatékonyabb gasztroprotekciót a coxib és a PPI kombinációja biztosítja 38, Amennyiben a gyulladásgátlás mégsem kerülhető meg, akkor azt csak a lehető legrövidebb ideig szabad alkalmazni és maximális gasztroprotekciót nagy dózisú, napi kétszeri PPI-t rheumatoid arthritis treatment nsaids coxib és nagy dózisú, napi kétszeri PPI-kombinációt kell biztosítani 7.
Az NSAID-asszociált dyspepsia nem mutat összefüggést az endoszkópos eltérésekkel, nem jelzi előre a fekélyes szövődményeket. Számos vizsgálat igazolta, hogy a PPI-védelemben alkalmazott hagyományos NSAID-kezelés során ritkábban jelentkezik dyspepsia, mint a coxibkezelés során. Milyen PPI-dózist alkalmazzunk a gasztroprotekció során? A nagyesetszámú randomizált vizsgálatok arra utalnak, hogy akár a hosszú távú NSAID-kezelés esetén is a közepes GI-kockázatú csoportban 1 vagy 2 rizikófaktor jelenlétében a napi egyszeri standarddózisú PPI hatékonyan kivédi az NSAID-asszociált gastropathiát, fekélyképződést és a fekélyes szövődményeket 29, 30, Minden PPI egyformán hatékony a gasztroprotekció során?
A PPI-szerek hatásmechanizmusa alapvetően azonos, csupán a farmakokinetika-farmakodinámia terén vannak bizonyos különbségek, az eltérések klinikai rheumatoid arthritis treatment nsaids azonban nem egyértelmű.
Mindegyik PPI-szer klinikailag hatékony gasztroprotekciót biztosít. PPI-gasztroprotekció és a gyógyszer-interakció kérdése A mindennapos gyakorlatban azonban, különösen idős, multimorbid, több gyógyszert szedő beteg esetében számolni kell a gyógyszer-interakció lehetőségével.
Pharmacogenetics and pharmacogenomics in rheumatology Budai Irgalmasrendi KórházÁrpád fejedelem u. BudapestHHungary uh.
A legtöbb gyógyszer-interakciót a legrégebbi PPI, az omeprazol esetében írták le, míg e téren a pantoprazol rendelkezik a legkedvezőbb tulajdonságokkal Elsősorban farmakodinámiás-experimentális és megfigyeléses vizsgálatok alapján merült fel a PPI-clopidogrel interakció lehetősége, amelynek következtében csökkenhet a clopidogrel trombocitaaggregáció-gátló hatása.
A prospektív, randomizált vizsgálatok azonban egyértelműen igazolták, hogy a clopidogrel és a PPI együttes adása nem növeli a szív-ér rendszeri kockázatot.
Introduction
A mérvadó randomizált, kontrollált eredmények alapján, amennyiben jelentős a GI-vérzés kockázata pl. A fekélyes szövődmények szempontjából a H. A nem-szelektív NSAID-szerek és a coxibok kardiovaszkuláris biztonságossága A rofecoxibbal végzett VIGOR-vizsgálat eredményei irányították a figyelmet arra, hogy a szelektív COXgátlók coxibok a naproxennel történő összehasonlítás során megnövelhetik a CV-kockázatot és a miokardiális infarktus gyakoriságát Az APPROVE-vizsgálatban a colorectalis polypok kemoprevenciója céljából alkalmazott rheumatoid arthritis treatment nsaids rofecoxib kezelés mellett 18 hónap után a kumulatív trombotikus szövődmények miokardiális infarktus, cerebrovaszkuláris szövődmények incidenciája szignifikánsan magasabb volt, mint a placebocsoportban, de emellett a hipertenzió, a szívelégtelenség, a tüdőödéma gyakorisága is megnőtt a rofecoxibbal kezelt csoportban Mindezek a nemkívánatos CV-mellékhatások vezettek oda, hogy a rofecoxibot rheumatoid arthritis treatment nsaids kivonták a gyógyszerpiacról.
Ezt követően a többi coxib esetében is felmerült a megnövekedett CV-kockázat lehetősége A fokozott CV-kockázat elméleti háttere az, hogy a coxibok elsősorban az endothelsejtek által termelt érprotektív prosztaciklin PGI2 termelését gátolják, míg a vazokonstrikciót és trombocitaaggregációt fokozó thromboxán-A2 TxA2 termelődése változatlan marad, ez a konstelláció pedig megnöveli a trombózishajlamot Ezt követően a es csípőízület ízületi osteogenonja nagy adatbázisok alapján nemcsak a coxibok, hanem a hagyományos, nem-szelektív NSAID-szerek CV-kockázatát is vizsgálták.
A mérvadó, nagy esetszámú metaanalízisek azt igazolták, hogy a fokozottabb CV-kockázat rheumatoid arthritis treatment nsaids coxib-specifikus, hanem számos nem-szelektív NSAID esetében is megfigyelhető a rizikónövekedés, ráadásul a CV-kockázat terén az egyes hagyományos NSAID-szerek között is különbségek igazolhatók 57— A metaanalízisek eredményei arra utalnak, hogy a naproxen esetében figyelhető meg a legalacsonyabb CV-kockázat. A naproxen kedvező tromboembóliás és CV biztonságossága alapvetően azzal magyarázható, hogy alacsony a COXszelektivitása, nagyobb mértékben, reverzibilisen gátolja a COX-1 és a TxA2-enzimet.
A coxibok alkalmazása GI szempontból közepes vagy nagy kockázatú, de alacsony CV-rizikóval rendelkező betegcsoportban indokolt. A lehetséges legkisebb, még hatásos coxib dózist kell alkalmazni, ahhoz, hogy minimalizáljuk az esetleges CV- és trombembóliás mellékhatásokat. Renális és hepatikus kockázat A GI- és a CV-mellékhatások mellett a renális és hepatikus mellékhatásokat is minden esetben mérlegelni kell.
Különösen idős betegekben, beszűkült vesefunkció, szívelégtelenség vagy nehezen beállítható magas vérnyomás esetén az NSAID-szerek alkalmazása során a renális mellékhatások kockázata igen jelentős nátriumretenció, ödémaképződés, glomerulus filtrációcsökkenés, tubulopathia, hipertenzió, heveny veseelégtelenség, idült veseelégtelenség.
Ezért a mindennapos gyakorlatban, amennyiben fennáll a veseszövődmények kockázata, megfelelő gasztroprotekció esetén sem javasolt az NSAID-szerek tartós egy hétnél hosszabb idejű alkalmazása, sőt renális kockázat fennállása esetén az NSAID-terápia akár ellenjavallt is lehet.
Ezért tartósabb NSAID-kezelés esetén alapvető a körültekintő, korlátozott gyógyszerhasználat, és rendszeres májfunkció, INR-ellenőrzés szükséges 10— Az etoricoxib szerepe ízületi dysplasia gyógyszere mozgásszervi kórképek kezelésében Az etoricoxib szelektív COXgátló szer, amely a COX-1 gátlása nélkül, dózisfüggő mértékben gátolja a COXenzimet, de nem befolyásolja a gyomor prosztaglandinszintézisét vagy a vérlemezkék működését.
Az etoricoxibot Európában az osteoarthritis, rheumatoid arthritis, spondylitis ankylopoetica és heveny köszvényes arthritis tüneti kezelésére törzskönyvezték. A coxibcsalád egyes tagjainak rofecoxib, celecoxib, valdecoxib, lumiracoxib, etoricoxib eltérő farmakokinetikai és farmakodinámiás paraméterei vannak, amelyek bizonyos különbségeket eredményezhetnek a biológiai aktivitás, a klinikai hatékonyság és a biztonságosság terén.
Így, pl. A gyors hatáskezdet miatt az etoricoxib hatékonyan alkalmazható heveny fájdalomcsillapításra 63— Az etoricoxib klinikai hatékonyságát számos nagy esetszámú vizsgálat igazolta.
Az osteoarthritises betegek kezelése során az hetes etoricoxibkezelés 30 és 60 mg hatékonyabb volt, mint a placebo, és a hatékonysága megegyezett a celecoxib 2× mgvagy a diclofenac 3×50 mgaz ibuprofen 3× mg és a naproxen 2× mg hatékonyságával.
Arthritis Treatment in India | Arthritis in India
Rheumatoid arthritis és spondylitis ankylopoetica esetén nem végeztek etoricoxibot és celecoxibot közvetlenül összehasonlító vizsgálatot. Rheumatoid arthritisben az etoricoxib 1×90 mg kezelés a hetes terápiás időszak alatt hatékonyabb volt, mint a placebo és legalább annyira a térdízület 2 fokú deformált artrózisa bizonyult, mint a naproxen 2× mg.
Spondylitis ankylopoetica esetén a 6 hetes kezelés során a napi 90 mg etoricoxib hatékonyabbnak bizonyult, mint a placebo. Egy másik vizsgálatban a napi 90 mg etoricoxib 6 hetes, valamint 52 hetes kezelés során szignifikánsan hatékonyabb volt, mint a napi mg naproxen 65— Heveny köszvényben, beteg bevonásával végzett 6 vizsgálat összesített eredményei alapján a napi mg etoricoxib, a 3×50 mg indometacin és a 3×50 mg diclofenac hatékonysága megegyezett.
A köszvényes betegek az etoricoxibot jobban tolerálták, mint a nem-szelektív hagyományos NSAID indometacint vagy a diclofenacot. A Cochrane-adatbázis szerinti 22 vizsgálat elemzése során az etoricoxib fájdalomcsillapító és gyulladáscsökkentő hatása szintén megegyezett a hagyományos NSAID-szerekével indometacin, diclofenac, naproxende az etoricoxib esetén ezúttal is kisebb volt a mellékhatások aránya 69, Az etoricoxibot a mozgásszervi kezelések során a betegek jól tolerálták.
A GI dyspepsia, felhasi fájdalom, hasmenés, hányinger és a CV-mellékhatások hipertenzió, perifériás ödéma jelentkeztek leggyakrabban. A hosszú távú etoricoxib- és diclofenackezelések során a trombotikus CV-mellékhatások aránya megegyezett, de az etoricoxib esetében a GI mellett a hepatikus mellékhatások is ritkábban jelentkeztek.
Egy 12 vizsgálat alapján készült metaanalízis során azt találták, hogy az etoricoxib esetében számszerűen ugyan több trombotikus esemény lépett fel, mint naproxen esetében de a különbség nem volt statisztikailag szignifikánsmíg az etoricoxib és a nem-naproxen típusú hagyományos NSAID-szerek között e téren nem volt ízületi gyulladás fekélyek 71— Ezek alapján, nagyobb GI és hepatikus kockázatú betegekben, akiknek rheumatoid arthritis treatment nsaids CV-kockázata, a fentiekben részletezett mozgásszervi betegségekben a gyors hatáskezdetű és jól tolerálható etoricoxib hatékonyan rheumatoid arthritis treatment nsaids elsővonalbeli kezelésként.
Következtetések Az NSAID-szerek hosszú távú 1 hetet meghaladó alkalmazása számos szervrendszert érintő mellékhatásokkal járhat, ezek többsége specifikus prevenciós kezelés hiányában csak a legkisebb hatékony dózis lehető legrövidebb ideig történő alkalmazással csökkenthető. A felső tápcsatornát érintő GI-kockázat és a CV-kockázat együttes értékelésével és a kockázati besorolástól függően kiválasztott kezelési stratégiával azonban a GI- és a CV-kockázat tovább mérsékelhető.
Gasztroprotekció csak GI-rizikótényezők hiányában mellőzhető, közepes, illetve nagy GI-kockázat esetén napi egyszeri dózisú, illetve napi kétszeri dózisú PPI-kezelés javasolt. Magas CV-kockázat esetén a coxibok mellőzendők, ebben a betegcsoportban elsősorban a naproxen használata javasolt. Irodalom 1. Szekanecz Z. A protonpumpagátló PPI a csípőízület deformáló ízületi kezelése 1 fokos szükségessége nem szeteroid gyulladásgátlók alkalmazásakor.
Orvostovábbképző Szemle ; 10 különszám : 1—7. Herszényi L. A nem szteroid gyulladáscsökkentő NSAID okozta gastropathia klinikai jelentősége és hatékony megelőzése. Háziorvos Továbbképző szemle ; — Safe prescribing of non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with osteoarthritisan expert consensus addressing benefits as well as gastrointestinal and cardiovascular risks. BMC Med Mar 19; Economic impact of potentially inappropriate prescribing and related adverse events in older people: a cost-utility analysing using Markov models.
BMJ Open ; 9: e Use of non-steroidal anti-inflammatory drugs and proton pump inhibitors in correlation with incidence, recurrence and death of peptic ulcer bleeding: an ecological study. BMJ Open ; 3: e Havi egy millió- van amikor sok, a térdízület kezelésének ízületi membránjának gyulladása amikor kevés.
American College of Rheumatology recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res Hoboken ; — Ann Rheum Dis ; — Ann Rheum Dis ; 16— Wehling M.
Non-steroidal anti-inflammatory drug use in chronic pain conditions with special emphasis on the elderly and patients with relevant comorbidities: management and mitigation of risks and adverse effects. Rheumatoid arthritis treatment nsaids J Clin Pharmacol ; — További irodalom megtalálható a szerkesztőségben, valamint a www.
Copyright © Promenade Publishing House.
Pharmacology - Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs)
